眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩是指眼花或眼前发黑,头晕是指感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见,故统称为眩晕。轻者闭目即止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则仆倒等症状。西医学中的良性位置性眩晕、后循环缺血、梅尼埃病、高血压病等以眩晕为主症者,均可参考本节辨证论治。
有关眩晕的论述始见于《黄帝内经》,称之为“眩冒”“眩”。该书对眩晕的病因病机有较多描述,认为眩晕属肝所主,与髓海不足、血虚、邪中、气郁等多种因素有关。如《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《灵枢·大惑论》说:“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”
东汉时期,对眩晕的病因、治则治法有了新的认识。张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一,并设有专方论治,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”
唐宋时期,对眩晕病因的认识更为全面和丰富。宋·严用和首次提出六淫、七情致眩之说,其在《济生方·眩晕门》中指出:“所谓眩晕者……六淫外感,七情内伤,皆能导致。”此语强调了眩晕致病因素的多样性。
金元时期,进一步完善对眩晕的病因病机及治法方药理论。刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中言:“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”主张眩晕应从风火立论。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中力倡“无痰则不作眩”之说,并提出当“治痰为先”。
迨至明代,对于眩晕发病又有了新的认识。张介宾在《景岳全书·眩运》指出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”强调“无虚不能作眩”,治疗上“当以治虚”为主。虞抟《医学正传·眩运》言:“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药;人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂。”指出治疗眩晕当根据不同体质进行辨治。此外,该书还记载了“眩运者,中风之渐也”,已明确认识到眩晕与中风之间存在内在联系,认为眩晕是中风之先兆。
【病因病机】
眩晕的发生主要与情志不遂、年老体弱、饮食不节、久病劳倦、跌仆坠损以及感受外邪等因素有关,内生风、痰、瘀、虚,导致风眩内动、清窍不宁或清阳不升,脑窍失养而突发眩晕。主要病因病机归纳如下:
1.情志不遂 肝为刚脏,体阴而用阳,其性主升主动。若长期忧恚恼怒,肝气郁结,气郁化火,风阳扰动,发为眩晕。如《临证指南医案·眩晕》华岫云按:“经云:诸风掉眩,皆属于肝。头为六阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。”
2.年老体虚 肾为先天之本,主藏精生髓,脑为髓之海。若年高肾精亏虚,不能生髓,无以充养于脑;或房事不节,阴精亏耗过甚;或体虚多病,损伤肾精肾气,均可导致肾精亏耗,髓海不足,而发眩晕。如《灵枢·海论》云:“脑为髓之海”“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。
3.饮食不节 若平素嗜酒无度,暴饮暴食,或过食肥甘厚味,损伤脾胃,以致健运失司,水谷不化,聚湿生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,致清窍失养而引起眩晕。如《丹溪心法·头眩》曰:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,夹补气药及降火药。无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。”
4.久病劳倦 脾胃为后天之本,气血生化之源。若久病不愈,耗伤气血;或失血之后,气随血耗;或忧思劳倦,饮食衰少,损伤脾胃,暗耗气血。气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,皆可发生眩晕。如《灵枢·口问》曰:“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”
5.跌仆坠损 素有跌仆坠损而致头脑外伤,或久病入络,瘀血停留,阻滞经脉,而使气血不能上荣于头目,清窍失养而发眩晕,且多伴见局部疼痛、麻木固定不移,或痛如针刺等症。
此外,外感六淫之中,因“高颠之上,惟风可到”,风邪与寒、热、湿、燥等诸邪,皆可导致经脉运行失度,挛急异常,使清窍失养而发眩晕。
眩晕的病机概括起来主要有风、痰、虚、瘀诸端,以内伤为主。因于风者,多责之情志不遂,气郁化火,风阳上扰。因于痰者,多责之恣食肥甘,脾失健运,痰浊中阻,清阳不升,所谓“无痰不作眩”。因于虚者,多责之年高体弱,肾精亏虚,髓海空虚,或久病劳倦,饮食衰少,气血生化乏源,甚合“无虚不作眩”。若风、痰、虚日久,久病入络,或因跌仆外伤,损伤脑络,皆可因瘀而眩。在临床上,上述诸因常相互影响,或相兼为病。
本病病位在脑,病变与肝、脾、肾三脏密切相关。其病性有虚、实两端,临床以虚证居多。脾胃不足,肾虚髓空,皆可导致脑窍失养而作眩,是为虚证;若痰浊上蒙清窍,或瘀血痹阻经脉,导致清窍不利而作眩,是为实证。本病临床亦可见本虚标实之证。正如《类证治裁·眩晕》所言:“肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升。或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,以致目昏耳鸣,震眩不定。”
总之,眩晕多反复发作,病程较长。其病因病机较为复杂,多彼此影响,互相转化,临证往往难以截然分开。如肾精亏虚本属阴虚,若因阴损及阳,或精不化气,可转为肾阳不足或阴阳俱虚之证;又如痰湿中阻,初起多为痰湿偏盛,日久因痰郁化火,扇动肝阳,形成痰火为患,甚至火盛伤阴,形成阴亏于下、痰火上蒙的证候转化;或失血过多,每致气随血脱,可出现气血俱亏之眩晕。此外,风阳每夹有痰火,肾虚可以导致肝旺,久病入络致瘀,使临床常形成虚实夹杂之证候。临证显示,眩晕频作的中老年患者,多有罹患中风的可能,临证常称之为“中风先兆”,需谨慎防范病情迁延、变化。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。
2.可伴有恶心、呕吐、汗出、耳鸣、耳聋、心悸,以及面色苍白、眼球震颤等表现。
3.多见于40岁以上人群。起病较急,常反复发作,或慢性起病逐渐加重。
4.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节或跌仆损伤等病史。
颈椎X线片、经颅多普勒、颅脑CT、MRI扫描、血常规及血液系统检查等有助于对本病病因的诊断。
(二)鉴别诊断
1.厥证 以突然昏仆,不省人事,或伴见四肢厥冷为特征,一般可在短时间内苏醒,严重者亦可一厥不复甚至死亡。眩晕发作严重者也有头眩欲仆或晕旋仆倒的表现,虽与厥证相似,但无昏迷、不省人事等症,也无四肢厥冷表现。
2.中风 以猝然昏仆、不省人事,伴口舌歪斜、半身不遂、失语,或不经昏仆,仅以㖞僻不遂为特征。眩晕仅以头晕目眩为主症,虽眩晕之甚者亦可见仆倒,与中风昏仆相似,但患者神志清楚或瞬间即清,且无半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等症。部分中风病人以眩晕、头痛为先兆表现,应当注意二者的区别及联系。
【辨证论治】
1.肝阳上亢
临床表现:眩晕,耳鸣,头目胀痛,急躁易怒,口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,肢麻震颤;舌红苔黄,脉弦或数。
治法:平肝潜阳,清火息风。
代表方:天麻钩藤饮。
本方由天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、栀子、黄芩、益母草、朱茯神、首乌藤组成。若口苦目赤,烦躁易怒者,加龙胆草、川楝子、夏枯草;若目涩耳鸣,腰酸膝软者,加枸杞子、生地黄、玄参;若目赤便秘者,加大黄、芒硝或佐用当归龙荟丸;若眩晕剧烈,兼见手足麻木或震颤者,加磁石、珍珠母、羚羊角粉等。
2.痰湿中阻
临床表现:眩晕,头重如蒙,或伴视物旋转,胸闷恶心,呕吐痰涎,食少多寐;舌苔白腻,脉濡滑。
治法:化痰祛湿,健脾和胃。
代表方:半夏白术天麻汤。
本方由半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。若呕吐频作者,加胆南星、天竺黄、竹茹、旋覆花;若脘闷纳呆,加砂仁、白豆蔻、佩兰;若耳鸣重听,加郁金、石菖蒲、磁石;若头痛头胀,心烦口苦,渴不欲饮者,宜用黄连温胆汤。
3.瘀血阻窍
临床表现:眩晕,头痛,且痛有定处,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗;舌暗有瘀斑,多伴见舌下脉络迂曲增粗,脉涩或细涩。
治法:祛瘀生新,活血通窍。
代表方:通窍活血汤。
本方由赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣、酒组成。若兼见神疲乏力,少气自汗等症,加入黄芪、党参;若兼心烦面赤,舌红苔黄者,加栀子、连翘、薄荷、菊花;若兼畏寒肢冷,感寒加重,加附子、桂枝;若头颈部不能转动者,加威灵仙、葛根、豨莶草等。
4.气血亏虚
临床表现:眩晕动则加剧,劳累即发,面色白,神疲自汗,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽,心悸少寐,纳少腹胀;舌淡苔薄白,脉细弱。
治法:补益气血,调养心脾。
代表方:归脾汤。
本方由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣组成。若气短乏力,神疲便溏者,可合用补中益气汤;若自汗时出,易于感冒,当重用黄芪,加防风、浮小麦;若脾虚湿盛,腹胀纳呆者,加薏苡仁、扁豆、泽泻等;若兼见形寒肢冷,腹中隐痛,可加肉桂、干姜;若血虚较甚,面色白,唇舌色淡者,可加熟地黄、阿胶;兼见心悸怔忡,少寐健忘者,可酌加柏子仁、酸枣仁、首乌藤及龙骨、牡蛎。
5.肾精不足
临床表现:眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软,少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退;或遗精滑泄,耳鸣齿摇;或颧红咽干,五心烦热;舌红少苔,脉细数;或面色白,形寒肢冷;舌淡嫩,苔白,脉沉细无力,尺脉尤甚。
治法:滋养肝肾,填精益髓。
代表方:左归丸。
本方由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、龟甲胶、鹿角胶组成。若见五心烦热,潮热颧红者,可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮等;若肾失封藏固摄,遗精滑泄者,可加芡实、莲须、桑螵蛸、紫石英等;若兼失眠,多梦,健忘者,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等。若阴损及阳,见四肢不温,形寒怕冷,精神萎靡者,加巴戟天、仙灵脾、肉桂,或予右归丸;若兼见下肢浮肿,尿少等症,可加桂枝、茯苓、泽泻等;若兼见便溏,腹胀少食,可酌加白术、茯苓、薏苡仁等。
【辨治备要】
(一)辨证要点
1.辨相关脏腑 眩晕乃风眩内动、清窍不宁或清阳不升,脑窍失养所致,其病位在脑,与肝、脾、肾三脏功能失调相关,但与肝关系尤为密切。若为肝气郁结者,兼见胸胁胀痛、时有叹息;肝火上炎者,兼见目赤口苦、急躁易怒、胁肋灼痛;肝阴不足者,兼见目睛干涩、五心烦热、潮热盗汗;肝阳上亢者,兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、腰膝酸软;肝风内动者,兼见步履不稳、肢体震颤、手足麻木等表现。临证以肝阳上亢者多见。因于脾者,若脾胃虚弱,气血不足者,兼见纳差乏力、面色白;若脾失健运,痰湿中阻者,兼见纳呆呕恶、头重如裹、舌苔腻浊诸症。因于肾者,多属肾精不足,兼见腰酸腿软、耳鸣耳聋、健忘呆钝等症。
2.辨虚实标本 凡眩晕反复发作,症状较轻,遇劳即发,伴两目干涩、腰膝酸软,或面色白、神疲乏力、形羸体弱、脉偏细弱者,多属虚证,由肾精不足或气血亏虚所致。实证眩晕,有偏痰湿、瘀血及肝阳、肝风、肝火之别。若眩晕较重,或突然发作,视物旋转,伴呕恶痰涎、头沉头痛、形体壮实、苔腻脉滑者,多属痰湿所致;眩晕日久,伴头痛固定不移、唇舌紫暗、舌有瘀斑、脉涩者,多属瘀血所致;肝阳风火所致者,眩晕、面赤、口苦、烦躁易怒、肢麻震颤,甚则昏仆,脉多弦数有力。总之,临证眩晕虚证多关乎气、血、精;实证多关乎风、痰、瘀。
3.辨缓急轻重 眩晕临证病势多缓急不一。因虚而发者,病势绵绵,症状较轻,多见于久病、老人及体虚之人;因实而发者,病势急骤,症状较重,多见于初病及壮年、肥人。若眩晕久稽不愈,亦可因实致虚或虚中夹实,而成本虚标实虚实互见之势,症状时轻时重,缠绵难愈,或有变生中风、厥证之虞。
(二)治法方药
眩晕的治疗原则是补虚泻实,调整阴阳。虚者当补益气血、滋养肝肾、填精益髓;实者当潜阳息风、清肝泻火、化痰祛瘀。
眩晕经积极施治,可较快恢复或缓解。但部分以虚证为主或虚实夹杂的患者,恢复较慢。如见肾精不足者,尚可根据阴虚、阳虚之偏倚,而选用六味地黄丸、金匮肾气丸等加减施治;若气血不足者,亦可选用补中益气汤等灵活加减;若偏于痰湿内盛者,亦可酌选泽泻汤、苓桂术甘汤等化裁;若偏于瘀血者,可酌选血府逐瘀汤加减;偏于肝气郁结者,选用柴胡疏肝散加减;偏于肝郁化火,肝火上炎者,选羚角钩藤汤加减;偏于肝阴不足者,选一贯煎加减;偏于肝风内动者,选用镇肝息风汤加减。总之,辨治眩晕始终要以抓主症、辨主症为核心,在病证相合前提下随证化裁,灵活加减。
【临证要点】
1.临证要中西合参,精准辨证。眩晕病位在脑,与肝脾肾等诸脏关系密切,或因于虚,或发于实,或标本相兼,虚实互见。故要舌、脉、症互参,先理清虚实、标本、缓急等辨证关键,再佐以经颅多普勒、X线、CT扫描,以及血脂、血糖等相关的辅助检查,方能恰当选方施治。
2.遵古不泥古,创新治疗思路。基于“诸风掉眩,皆属于肝”的认识,故从肝论治眩晕有其丰富内涵。由于病人致病因素及病机演变的不同,可表现肝气郁结、肝火上炎,肝阴不足、肝阳上亢和肝风内动等不同的证候。因此,临证当根据病机选择应用疏肝、清肝、养肝、平肝、镇肝诸法。又先贤所谓“无虚不作眩”“无痰不作眩”及“久病入络”等认识颇合临床实际,故临证当注重补益虚损、燥湿化痰、活血化瘀等方法的加减应用,注重痰瘀及“微癥瘕”等现代理论认识与眩晕的关联性,在辨证论治基础上,优化创新从痰、从瘀治疗眩晕的思路。
3.警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕在临床较为多见,其中因肝肾阴亏,肝阳上亢而导致的眩晕最为常见,若治不及时,可导致肝阳暴亢,阳亢化风,夹痰化火,窜走经络,病患常见眩晕头胀,面赤头痛,肢麻震颤,甚则昏倒等症状,甚者可以引发中风之变。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化,以防病情突变。
【预防调护】
预防眩晕发生,平素要坚持适当的体育锻炼,保持心情舒畅,防止七情内伤;注意劳逸结合,避免体力、脑力和心理的过度劳累;饮食清淡有节,防止暴饮暴食,少食肥甘厚味及过咸伤肾之品,尽量戒烟戒酒,作息节律尽量合理。已罹患眩晕的病人,应当积极施治并预防中风的发生,注意避免从事高空作业。
眩晕临床渐呈多发、频发趋势,多与形体偏胖、活动偏少、持续过劳以及工作姿势单一有关。诚如《素问·宣明五气》所谓:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤。”临证部分眩晕因劳倦所伤,宜加强预防;若已发眩晕者,更要避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动,以防症状反复或加重。部分轻症病人可适当配合手法治疗,并注意颈肩部肌肉锻炼,以缓解临床症状。
【小结】
眩晕是一种多见于40岁以上人群的发作性疾病,常以头晕眼花,甚者视物旋转为主症,既可以单独出现,亦可伴见于其他疾病。病因多以情志、饮食、体质、外伤等所致肝阳上亢、痰浊内阻、气血不足、肾精亏虚以及瘀血内阻为主。病机不外虚实两端:虚者多为气、血、精不足;实者多为风、痰、瘀内扰,导致风眩内动、清窍不宁或清阳不升,脑窍失养而突发眩晕。临证亦常见本虚标实、虚实夹杂之证。眩晕病位在脑,病变涉及肝、脾、肾诸脏。结合先贤“无痰不作眩”“无虚不作眩”等认识,临证治疗眩晕多用平肝潜阳、健脾化痰、补益气血、滋补肝肾以及活血化瘀等方法辨证论治。又肝为风木之脏,体阴而用阳,若眩晕频频发作者,有产生中风之虞,应予以积极施治,以免病情加重或产生变证。
【名医经验】
对于眩晕的辨治历代先贤多有卓见。肇始于《黄帝内经》之“诸风掉眩,皆属于肝”以及“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”等认识,诸代医家对眩晕的治疗多有发挥。金·李东垣认为,眩晕发于“脾胃气虚,痰浊上逆”,治以半夏白术天麻汤。元·朱丹溪力倡“无痰不作眩”,主张“治痰为先”。明·张介宾认为“无虚不作眩”,主张“治虚为先”。迨至近现代,诸多医家对眩晕的治疗也取得了较为丰富的经验。如郭子光教授自拟“眩晕方”(石决明、代赭石、夏枯草、半夏、泽泻、茯苓等),寓平肝、降逆、利湿为一体,有上病下治之义。对梅尼埃病、迷路炎、前庭神经元炎,以及脑性眩晕,如脑动脉硬化、高血压病等多种内伤实证之眩晕,均有显著的临床疗效。
【古籍摘要】
《灵枢·海论》:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府……髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”
《丹溪心法·头眩》:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,夹补气药及降火药。无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。”
《临证指南医案·眩晕》华岫云按:“头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”