眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩是指眼花或眼前发黑，头晕是指感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为眩晕。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。西医学中的良性位置性眩晕、后循环缺血、梅尼埃病、高血压病等以眩晕为主症者，均可参考本节辨证论治。

有关眩晕的论述始见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”“眩”。该书对眩晕的病因病机有较多描述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中、气郁等多种因素有关。如《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”

东汉时期，对眩晕的病因、治则治法有了新的认识。张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，并设有专方论治，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”

唐宋时期，对眩晕病因的认识更为全面和丰富。宋·严用和首次提出六淫、七情致眩之说，其在《济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者……六淫外感，七情内伤，皆能导致。”此语强调了眩晕致病因素的多样性。

金元时期，进一步完善对眩晕的病因病机及治法方药理论。刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中言：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕应从风火立论。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中力倡“无痰则不作眩”之说，并提出当“治痰为先”。

迨至明代，对于眩晕发病又有了新的认识。张介宾在《景岳全书·眩运》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调“无虚不能作眩”，治疗上“当以治虚”为主。虞抟《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出治疗眩晕当根据不同体质进行辨治。此外，该书还记载了“眩运者，中风之渐也”，已明确认识到眩晕与中风之间存在内在联系，认为眩晕是中风之先兆。

【病因病机】

眩晕的发生主要与情志不遂、年老体弱、饮食不节、久病劳倦、跌仆坠损以及感受外邪等因素有关，内生风、痰、瘀、虚，导致风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养而突发眩晕。主要病因病机归纳如下：

1.情志不遂 肝为刚脏，体阴而用阳，其性主升主动。若长期忧恚恼怒，肝气郁结，气郁化火，风阳扰动，发为眩晕。如《临证指南医案·眩晕》华岫云按：“经云：诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”

2.年老体虚 肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，不能生髓，无以充养于脑；或房事不节，阴精亏耗过甚；或体虚多病，损伤肾精肾气，均可导致肾精亏耗，髓海不足，而发眩晕。如《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

3.饮食不节 若平素嗜酒无度，暴饮暴食，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致健运失司，水谷不化，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，致清窍失养而引起眩晕。如《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”

4.久病劳倦 脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病不愈，耗伤气血；或失血之后，气随血耗；或忧思劳倦，饮食衰少，损伤脾胃，暗耗气血。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，皆可发生眩晕。如《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”

5.跌仆坠损 素有跌仆坠损而致头脑外伤，或久病入络，瘀血停留，阻滞经脉，而使气血不能上荣于头目，清窍失养而发眩晕，且多伴见局部疼痛、麻木固定不移，或痛如针刺等症。

此外，外感六淫之中，因“高颠之上，惟风可到”，风邪与寒、热、湿、燥等诸邪，皆可导致经脉运行失度，挛急异常，使清窍失养而发眩晕。

眩晕的病机概括起来主要有风、痰、虚、瘀诸端，以内伤为主。因于风者，多责之情志不遂，气郁化火，风阳上扰。因于痰者，多责之恣食肥甘，脾失健运，痰浊中阻，清阳不升，所谓“无痰不作眩”。因于虚者，多责之年高体弱，肾精亏虚，髓海空虚，或久病劳倦，饮食衰少，气血生化乏源，甚合“无虚不作眩”。若风、痰、虚日久，久病入络，或因跌仆外伤，损伤脑络，皆可因瘀而眩。在临床上，上述诸因常相互影响，或相兼为病。

本病病位在脑，病变与肝、脾、肾三脏密切相关。其病性有虚、实两端，临床以虚证居多。脾胃不足，肾虚髓空，皆可导致脑窍失养而作眩，是为虚证；若痰浊上蒙清窍，或瘀血痹阻经脉，导致清窍不利而作眩，是为实证。本病临床亦可见本虚标实之证。正如《类证治裁·眩晕》所言：“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”

总之，眩晕多反复发作，病程较长。其病因病机较为复杂，多彼此影响，互相转化，临证往往难以截然分开。如肾精亏虚本属阴虚，若因阴损及阳，或精不化气，可转为肾阳不足或阴阳俱虚之证；又如痰湿中阻，初起多为痰湿偏盛，日久因痰郁化火，扇动肝阳，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下、痰火上蒙的证候转化；或失血过多，每致气随血脱，可出现气血俱亏之眩晕。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病入络致瘀，使临床常形成虚实夹杂之证候。临证显示，眩晕频作的中老年患者，多有罹患中风的可能，临证常称之为“中风先兆”，需谨慎防范病情迁延、变化。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

2.可伴有恶心、呕吐、汗出、耳鸣、耳聋、心悸，以及面色苍白、眼球震颤等表现。

3.多见于40岁以上人群。起病较急，常反复发作，或慢性起病逐渐加重。

4.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节或跌仆损伤等病史。

颈椎X线片、经颅多普勒、颅脑CT、MRI扫描、血常规及血液系统检查等有助于对本病病因的诊断。

（二）鉴别诊断

1.厥证 以突然昏仆，不省人事，或伴见四肢厥冷为特征，一般可在短时间内苏醒，严重者亦可一厥不复甚至死亡。眩晕发作严重者也有头眩欲仆或晕旋仆倒的表现，虽与厥证相似，但无昏迷、不省人事等症，也无四肢厥冷表现。

2.中风 以猝然昏仆、不省人事，伴口舌歪斜、半身不遂、失语，或不经昏仆，仅以㖞僻不遂为特征。眩晕仅以头晕目眩为主症，虽眩晕之甚者亦可见仆倒，与中风昏仆相似，但患者神志清楚或瞬间即清，且无半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等症。部分中风病人以眩晕、头痛为先兆表现，应当注意二者的区别及联系。

【辨证论治】

1.肝阳上亢

临床表现：眩晕，耳鸣，头目胀痛，急躁易怒，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，肢麻震颤；舌红苔黄，脉弦或数。

治法：平肝潜阳，清火息风。

代表方：天麻钩藤饮。

本方由天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、栀子、黄芩、益母草、朱茯神、首乌藤组成。若口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、川楝子、夏枯草；若目涩耳鸣，腰酸膝软者，加枸杞子、生地黄、玄参；若目赤便秘者，加大黄、芒硝或佐用当归龙荟丸；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加磁石、珍珠母、羚羊角粉等。

2.痰湿中阻

临床表现：眩晕，头重如蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐；舌苔白腻，脉濡滑。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤。

本方由半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。若呕吐频作者，加胆南星、天竺黄、竹茹、旋覆花；若脘闷纳呆，加砂仁、白豆蔻、佩兰；若耳鸣重听，加郁金、石菖蒲、磁石；若头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮者，宜用黄连温胆汤。

3.瘀血阻窍

临床表现：眩晕，头痛，且痛有定处，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗；舌暗有瘀斑，多伴见舌下脉络迂曲增粗，脉涩或细涩。

治法：祛瘀生新，活血通窍。

代表方：通窍活血汤。

本方由赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣、酒组成。若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参；若兼心烦面赤，舌红苔黄者，加栀子、连翘、薄荷、菊花；若兼畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝；若头颈部不能转动者，加威灵仙、葛根、豨莶草等。

4.气血亏虚

临床表现：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白，神疲自汗，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀；舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤。

本方由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣组成。若气短乏力，神疲便溏者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦；若脾虚湿盛，腹胀纳呆者，加薏苡仁、扁豆、泽泻等；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，可加肉桂、干姜；若血虚较甚，面色白，唇舌色淡者，可加熟地黄、阿胶；兼见心悸怔忡，少寐健忘者，可酌加柏子仁、酸枣仁、首乌藤及龙骨、牡蛎。

5.肾精不足

临床表现：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热；舌红少苔，脉细数；或面色白，形寒肢冷；舌淡嫩，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。

治法：滋养肝肾，填精益髓。

代表方：左归丸。

本方由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、龟甲胶、鹿角胶组成。若见五心烦热，潮热颧红者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可加芡实、莲须、桑螵蛸、紫石英等；若兼失眠，多梦，健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等。若阴损及阳，见四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡者，加巴戟天、仙灵脾、肉桂，或予右归丸；若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等；若兼见便溏，腹胀少食，可酌加白术、茯苓、薏苡仁等。

【辨治备要】

（一）辨证要点

1.辨相关脏腑 眩晕乃风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养所致，其病位在脑，与肝、脾、肾三脏功能失调相关，但与肝关系尤为密切。若为肝气郁结者，兼见胸胁胀痛、时有叹息；肝火上炎者，兼见目赤口苦、急躁易怒、胁肋灼痛；肝阴不足者，兼见目睛干涩、五心烦热、潮热盗汗；肝阳上亢者，兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、腰膝酸软；肝风内动者，兼见步履不稳、肢体震颤、手足麻木等表现。临证以肝阳上亢者多见。因于脾者，若脾胃虚弱，气血不足者，兼见纳差乏力、面色白；若脾失健运，痰湿中阻者，兼见纳呆呕恶、头重如裹、舌苔腻浊诸症。因于肾者，多属肾精不足，兼见腰酸腿软、耳鸣耳聋、健忘呆钝等症。

2.辨虚实标本 凡眩晕反复发作，症状较轻，遇劳即发，伴两目干涩、腰膝酸软，或面色白、神疲乏力、形羸体弱、脉偏细弱者，多属虚证，由肾精不足或气血亏虚所致。实证眩晕，有偏痰湿、瘀血及肝阳、肝风、肝火之别。若眩晕较重，或突然发作，视物旋转，伴呕恶痰涎、头沉头痛、形体壮实、苔腻脉滑者，多属痰湿所致；眩晕日久，伴头痛固定不移、唇舌紫暗、舌有瘀斑、脉涩者，多属瘀血所致；肝阳风火所致者，眩晕、面赤、口苦、烦躁易怒、肢麻震颤，甚则昏仆，脉多弦数有力。总之，临证眩晕虚证多关乎气、血、精；实证多关乎风、痰、瘀。

3.辨缓急轻重 眩晕临证病势多缓急不一。因虚而发者，病势绵绵，症状较轻，多见于久病、老人及体虚之人；因实而发者，病势急骤，症状较重，多见于初病及壮年、肥人。若眩晕久稽不愈，亦可因实致虚或虚中夹实，而成本虚标实虚实互见之势，症状时轻时重，缠绵难愈，或有变生中风、厥证之虞。

（二）治法方药

眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当补益气血、滋养肝肾、填精益髓；实者当潜阳息风、清肝泻火、化痰祛瘀。

眩晕经积极施治，可较快恢复或缓解。但部分以虚证为主或虚实夹杂的患者，恢复较慢。如见肾精不足者，尚可根据阴虚、阳虚之偏倚，而选用六味地黄丸、金匮肾气丸等加减施治；若气血不足者，亦可选用补中益气汤等灵活加减；若偏于痰湿内盛者，亦可酌选泽泻汤、苓桂术甘汤等化裁；若偏于瘀血者，可酌选血府逐瘀汤加减；偏于肝气郁结者，选用柴胡疏肝散加减；偏于肝郁化火，肝火上炎者，选羚角钩藤汤加减；偏于肝阴不足者，选一贯煎加减；偏于肝风内动者，选用镇肝息风汤加减。总之，辨治眩晕始终要以抓主症、辨主症为核心，在病证相合前提下随证化裁，灵活加减。

【临证要点】

1.临证要中西合参，精准辨证。眩晕病位在脑，与肝脾肾等诸脏关系密切，或因于虚，或发于实，或标本相兼，虚实互见。故要舌、脉、症互参，先理清虚实、标本、缓急等辨证关键，再佐以经颅多普勒、X线、CT扫描，以及血脂、血糖等相关的辅助检查，方能恰当选方施治。

2.遵古不泥古，创新治疗思路。基于“诸风掉眩，皆属于肝”的认识，故从肝论治眩晕有其丰富内涵。由于病人致病因素及病机演变的不同，可表现肝气郁结、肝火上炎，肝阴不足、肝阳上亢和肝风内动等不同的证候。因此，临证当根据病机选择应用疏肝、清肝、养肝、平肝、镇肝诸法。又先贤所谓“无虚不作眩”“无痰不作眩”及“久病入络”等认识颇合临床实际，故临证当注重补益虚损、燥湿化痰、活血化瘀等方法的加减应用，注重痰瘀及“微癥瘕”等现代理论认识与眩晕的关联性，在辨证论治基础上，优化创新从痰、从瘀治疗眩晕的思路。

3.警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕在临床较为多见，其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕最为常见，若治不及时，可导致肝阳暴亢，阳亢化风，夹痰化火，窜走经络，病患常见眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，甚者可以引发中风之变。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变。

【预防调护】

预防眩晕发生，平素要坚持适当的体育锻炼，保持心情舒畅，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力、脑力和心理的过度劳累；饮食清淡有节，防止暴饮暴食，少食肥甘厚味及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒，作息节律尽量合理。已罹患眩晕的病人，应当积极施治并预防中风的发生，注意避免从事高空作业。

眩晕临床渐呈多发、频发趋势，多与形体偏胖、活动偏少、持续过劳以及工作姿势单一有关。诚如《素问·宣明五气》所谓：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”临证部分眩晕因劳倦所伤，宜加强预防；若已发眩晕者，更要避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防症状反复或加重。部分轻症病人可适当配合手法治疗，并注意颈肩部肌肉锻炼，以缓解临床症状。

【小结】

眩晕是一种多见于40岁以上人群的发作性疾病，常以头晕眼花，甚者视物旋转为主症，既可以单独出现，亦可伴见于其他疾病。病因多以情志、饮食、体质、外伤等所致肝阳上亢、痰浊内阻、气血不足、肾精亏虚以及瘀血内阻为主。病机不外虚实两端：虚者多为气、血、精不足；实者多为风、痰、瘀内扰，导致风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养而突发眩晕。临证亦常见本虚标实、虚实夹杂之证。眩晕病位在脑，病变涉及肝、脾、肾诸脏。结合先贤“无痰不作眩”“无虚不作眩”等认识，临证治疗眩晕多用平肝潜阳、健脾化痰、补益气血、滋补肝肾以及活血化瘀等方法辨证论治。又肝为风木之脏，体阴而用阳，若眩晕频频发作者，有产生中风之虞，应予以积极施治，以免病情加重或产生变证。

【名医经验】

对于眩晕的辨治历代先贤多有卓见。肇始于《黄帝内经》之“诸风掉眩，皆属于肝”以及“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”等认识，诸代医家对眩晕的治疗多有发挥。金·李东垣认为，眩晕发于“脾胃气虚，痰浊上逆”，治以半夏白术天麻汤。元·朱丹溪力倡“无痰不作眩”，主张“治痰为先”。明·张介宾认为“无虚不作眩”，主张“治虚为先”。迨至近现代，诸多医家对眩晕的治疗也取得了较为丰富的经验。如郭子光教授自拟“眩晕方”（石决明、代赭石、夏枯草、半夏、泽泻、茯苓等），寓平肝、降逆、利湿为一体，有上病下治之义。对梅尼埃病、迷路炎、前庭神经元炎，以及脑性眩晕，如脑动脉硬化、高血压病等多种内伤实证之眩晕，均有显著的临床疗效。

【古籍摘要】

《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”

《临证指南医案·眩晕》华岫云按：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”